跆拳道运动员的系统训练科普:骨科常见病之—

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肩袖损伤是常见的运动系统疾病,其发病率随着年纪的增加而增大。肩关节镜下肩袖修补术是目前常用的治疗方式,术后的康复方案有多个版本。有研究发现早期被动活动有可能增加肩袖再撕裂风险,此外研究发现早期被动活动与早期制动在术后1年的关节活动度及功能未有明显差异,提出早期制动方案可能增加损伤肩袖的愈合率。

然而另有研究发现,肩袖损伤修补术后仍有20%(2%-33%)的僵硬率,并发现肩袖修补再撕裂与功能并不完全平行,认为尽管早期制动增加愈合率其造成的关节僵硬可能严重影响功能。因此,争论焦点主要集中在早期被动活动还是早期制动(前6周)。然而随着越来越多的循证医学证据问世,目前的观点认为早期有保护的活动并不会显著增加再撕裂的风险。

研究发现早期的被动活动可以显著改善1年以内的关节活动度,并且非大撕裂(小于3cm)的肩袖再撕裂发生率相当。然而大撕裂或巨大撕裂再撕裂发生风险巨大。因此非大撕裂肩袖修补术可在术后1-2周内即开始被动活动,而大撕裂及巨大撕裂可在术后制动4周再开始被动活动。

康复目标

  • 6周被动前屈90°,外旋20°(外展20°位);
  • 9周被动前屈130°,外旋30°(外展20°位);
  • 12周被动前屈140°,主动前屈120°,外旋30°(外展20°位)。

康复评定

术后每1-2周医师或治疗师评定客观功能(关节主被动活动度);每2-4周患者自评功能。术后4个月行亚极量肌力测试,9-12月进行极量肌力测试。

康复治疗方案

肩袖损伤(<3cm的撕裂)

肩袖损伤(>3cm的撕裂)

2周内制动

4周内制动

2周后被动活动

4周后被动活动

6周主动辅助/主动活动

8周主动辅助/主动活动

8-12周力量训练

12周力量训练

12周恢复全关节活动

12周恢复全关节活动

4.5-6月恢复投掷运动

6月恢复投掷运动

具体康复治疗方案(针对非大撕裂、巨大撕裂的冈上肌肩袖修补)

术后第一阶段(2周内)

有动物研究发现早期术后过早被动活动可能增加炎症反应及胶原增生,因此本文建议可考虑2周内制动。

Do:制动严格保护;佩戴外展包;睡觉时采用仰卧位;反复多次冷疗(可持续至3周);经皮电刺激缓解疼痛;

Don’t:突然运动;术侧卧位;

术后第二阶段(2-6周)

康复治疗要点:以被动运动为主。有研究认为6周内可限制肩关节前屈在90°范围内,但本文认为在避免肩关节快速位置改变,可在无痛的范围内活动,无需严格控制活动范围。患者可在下列训练第1、2项的基础上,逐渐过渡到第3或/和第4项及第5项。

1. 肩胛胸廓运动

患者可行沉肩运动以及轻柔的肩胛骨后缩运动。

2. 钟摆运动

以躯干带动患肢划圈,避免肩部用力。

3. 被动肩关节活动度训练

治疗师帮助患者行被动关节活动度训练。避免肩关节内收。

4. 卧位下自我辅助肩关节前屈

患者取仰卧位,采用健手帮助患侧上肢肩关节前屈。避免患侧肩关节用力。

5. 木棍辅助下肩关节外旋

患者采用木棍,行肩关节外旋牵伸。

术后第三阶段(6-12周)

康复要点:逐渐从AAROM训练过渡至AROM训练。患者继续在下列第1项训练的基础上,逐渐由第2项缓慢过渡至第5项训练。

1. 肩胛胸廓运动

患者继续行沉肩及肩胛骨后缩训练。

2. 滑毛巾

患者取坐位,患肢放在毛巾上滑动带动肩关节前屈,最好掌心向上。

3. 侧卧位辅助下主动前屈

患者取侧卧位,采用毛巾滑动辅助肩关节前屈。

4. 卧位毛巾辅助/主动肩关节前屈

体操专项运动训练原则

患者取卧位,从毛巾辅助下肩关节前屈过渡到主动肩关节前屈。

5. 滑扶梯

患者取直立位,患侧上肢沿扶梯向前上滑动。

术后第三~四阶段(8-16周)

康复要点:从AROM训练过渡到肩袖的肌力训练。从下列第1项和/或第2项和/或第3项训练,逐渐过渡到第4项训练,并在后期增加第5项和/或第6项和/或第7项训练增强肩袖的肌力。

1. 滑轮辅助下肩关节前屈

在滑轮辅助下,健肢带动患肢肩关节前屈。

2. 直立位毛巾辅助下肩关节前屈

患者取直立位,在毛巾辅助下,肩关节前屈。

3. 木棍辅助下肩关节前屈

患者健肢在下,患肢在上,健肢用力,通过木棍带动患侧肩关节前屈。

4. 爬墙

患者直立位,患肢在墙面缓慢向上移动。

5. 侧卧位肩关节哑铃抗阻外旋

患者取侧卧位,肘关节下垫枕,采用小重量哑铃0.5kg,肩关节在外展0°位抗阻外旋。

6. 俯卧位哑铃抗阻外旋

患者取俯卧位,采用小重量哑铃0.5kg,肩关节在外展0°位抗阻外旋。

7. 弹力带抗阻肩关节内旋/外旋

患者取直立位,肘关节下垫毛巾卷,采用弹力带肩关节抗阻内旋/外旋。

术后第四阶段(12-20周)

康复要点:以肩袖及肩胛肌群的耐力训练为主。在下列第1项及第2项和/或第3项训练的基础上,增加第4项、第5项和/或第6项训练。

1. 低/中/高位肩胛骨划船练习

患者采用坐位,分别在肩关节外展0°、45°及90°后向划船。

2. 站位位哑铃外旋

患者取站立位,肩关节在外展0°位哑铃抗阻外旋。

3. 站位位肩胛平面哑铃外旋

患者取站立位,肩关节在肩胛平面(冠状位向前35°)哑铃抗阻外旋。

4. 弹力带肩关节前屈

患者取直立位,弹力带抗阻力肩关节前屈。

5. 90位弹力带内旋

患者取直立位,肩关节外展90°,弹力带抗阻肩关节内旋。

6. 弹力带抗阻投掷加速

患者取直立位,肩关节外展90°外旋90°,弹力带抗阻肩关节内收前屈。

7 术后第五阶段(20周以后)

康复要点:控制冈上肌收缩EMG≥50%,主要针对体力劳动者和某些投掷类运动员,进一步训练肩袖的耐力和稳定性。

康复训练注意事项

所有阶段的训练过程中绝对避免疼痛。在训练中尽量保持掌心或大拇指在上,以full can代替empty can避免术后再次撞击。肌力训练从肩胛肌群开始,至肩袖,最后到三角肌,避免再次出现力偶失衡,肱骨头上移。上述训练方案主要针对冈上肌撕裂,若合并肩胛下肌损伤需在治疗过程中延缓关节外旋的相关训练。

晋阶条件

1) 第一阶段疼痛NRS<3分,第二-三阶段疼痛NRS<2分。

2) 关节活动度达到相应标准。

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3) 完成治疗师制定的家庭训练。

4) 家庭训练过程中遵循相应注意事项。

功能结局

1)普通肩袖撕裂(≈2cm)通过上述训练再撕裂发生率17%。

2)大撕裂(>3cm)通过上述训练再撕裂发生率41%。

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